vng

VNG

VNGReviewed by Samakbah on Oct 16Rating: 5.0vngتعادل در دو حیطه بررسی میشود: حسی و حرکتی در حیطه حسی ، حس عمقی ، حس لامسه و سیستم دهلیزی دخالت دارند . در حیطه حرکتی سیستم بینایی ، سیستم دهلیزی و مخچه دخالت دارند . تعادل حسی را پروپریوسپتیو میگویند که وظیفه اش ایجاد رفتار تطبیقی است .

تعادل در دو حیطه بررسی میشود: حسی و حرکتی

در حیطه حسی ، حس عمقی ، حس لامسه و سیستم دهلیزی دخالت دارند . در حیطه حرکتی سیستم بینایی ، سیستم دهلیزی و مخچه دخالت دارند . تعادل حسی را پروپریوسپتیو میگویند که وظیفه اش ایجاد رفتار تطبیقی است .

Sensory organization or sensory integration

رفتار تطبیقی که توسط  " Sensory integration   "  ایجاد میشود ، نتیجه سه حس عمقی ، دهلیزی وبینایی است و در این بین حس دهلیزی نقش برتری دارد . سیستم دهلیزی دارای بخش محیطی و مرکزی است . سیستم محیطی شامل اندامهای اتولیتیک و مجاری نیمداره ای و اعصاب آنها تا قبل از رسیدن به هسته های چهارگانه دهلیزی میباشد . از هسته های چهار گانه دهلیزی تا مراکز بالاتر جزیی از سیستم مرکزی دهلیزی محسوب میشود . بدلیل پیچیدگی عملکرد سیستم تعادلی نمی توان آن را مستقیما و بطور کامل بررسی کرد بلکه از طریق بررسی رفلکسهای دهلیزی که بطور طبیعی برای حفظ تعادل بدن وجود دارند ، انجام میشود . این رفلکسها شامل  VCR ، VSR ، VORمیباشند . VOR یا رفلکس دهلیزی چشمی بوسیله VNG و VSR یا رفلکس دهلیزی نخاعی بوسیله Postugraphy test و VCR یا رفلکس وستیبولو کولیک بوسیله VEMP ارزیابی میشوند . هسته های دهلیزی از معدود مراکزی است که دارای بیشترین ورودیها و خروجی هاست و تقریبا به همه اندامهای بدن خروجی می فرستند .

در VNG سیستم مرکزی دهلیزی با آزمونهای آکولوموتور بررسی میشوند . در تستهای آکولوموتور ، اختلالات مخچه نیز تا حدودی بررسی میشوند . البته این آزمونها ، آزمونهای تخصصی مخچه نمی باشند .با حرکت سر به یک سمت به منظور حفظ تعادل بدن بطور طبیعی نیستاگموس ایجاد میشود که جز تند آن که « jerk » نام دارد توسط سیتم عصبی مرکزی ایجاد میشود و چشم را سریعا به جای اول خود باز میگرداند .

اگر سیستم دهلیزی در حیطه حرکتی دچار مشکل شود علایم بارز آن سرگیجه یا Vertigo است. بطور کلی ترمیم پذیرترین سیستم بدن سیستم تعادلی است . این ترمیم پذیری یا نوروپلاستیسیتی میتواند بطور خودبخودی رخ دهد و یا بصورت تمرینات توانبخشی دهلیزی ایجاد گردد .

اصلی ترین وظیفه مخچه هموارکردن و ملایم کردن حرکات است . بنابراین عدم فعالیت مخچه باعث میشود که حرکات چشم بصورت ناگهانی باشد . از جمله بیماریهای اتولوژیک که منجر به اختلالات تعادلی میشوند شامل نوریت وستیبولار ، منیر ، SCD (گسیختگی مجرای نیمدایره ای فوقانی ) ، فیستول پری لنف ، شوانومای وستیبولار و BPPV می باشند ، از جمله بیماریهای نورولوژیک میتوان به میگرن ، صرع ، MS و بیماریهای تحلیل برنده نخاع و مخچه و نیز اختلال سیستم دهلیزی در اثر ضربه به سر یا نخاع اشاره کرد .

 

 

 

مجموعه آزمونهایی که در VNG انجام میگردد به شرح زیر میباشند :

۱ – ارزیابی نیستاگموس خودبخودی ( spontsneous nystagmus )

این آزمون جز اولین ارزیابیهای VNG است زیرا وجود آن میتواند در تفسیر همه آزمونهای بعدی نقش داشته باشد . نیستاگموس خودبخودی به حرکات غیرارادی و تکراری چشم گفته میشود که در هر جهتی اتفاق می افتد و یا می تواند بصورت چرخشی نیز رخ دهد . نیستاگموس خودبخودی در همه وضعیتهای سر و cover هنگام باز یا بسته بودن چشمها رخ میدهد ( بدیهی است در VNG نیازی به بستن چشمها نیست و محیط تاریک با گذاشتن cover بر روی goggle ایجاد میشود ) برای ارزیابی نیستاگموس خودبخودی از بیمارمیخواهیم بصورت قایم بنشیند و به صندلی تکیه دهد . cover را برروی goggle گذاشته و حدود ۲۰ ثانیه صبر میکنیم . وجود  نیستاگموس نشانه ضایعه دهلیزی مرکزی یا محیطی است . در مراحل حاد بیماری جهت نیستاگموس افقی به سمت گوش سالم است و در مراحل بعد بازگشت یا کاهش می یابد (جهت نیستاگموس با فاز تند یا فاز ساکادیک آن مشخص میشود و شدت نیستاگموس با فاز کند آن تعیین میشود .)وقتی cover را از روی goggle برمیداریم Optic fixation  ایجاد میشود . اگر نیستاگموس در اثر optic fixation  قطع نشود یا جهتش تغییر کند نشانه اختلال مرکزی است

 

۲- آزمون ساکاد :

در این آزمون از بیمار خواسته میشود تا حرکت target را در زوایای ۵ تا ۲۰ درجه در جهات افقی عمودی دنبال کند . در این آزمون شاخص های زمان نهفتگی ( latency) سرعت ( velocity ) و دقت ( accuurasy ) پاسخ مورد بررسی قرار میگیرد . از جمله آنومالیهای معمولی در پاسخ عبارتند از Overshoot یا فرا رفت ، , Undershoot یا فرورفت ،  Glissade  یا شیب دار و Pulsion  می باشند . این الگوها در افراد هنجار نیز مشاهده میشوند ولی اگر بیش از ۵۰ درصد موارد اتفاق بیافتند « غیرطبیعی » تلقی می شوند . با استفاده از این آزمون میتوان پاتولوژیهای از جمله کورتکس مغز و مخچه را تشخیص داد .

 

۳- آزمون تعقیبی یا smooth pursuit  یا Tracking

در این آزمون که بصورت عمودی و افقی اجرا میشود بیمار باید حرکات نوسانی target را در زوایای ۲۰ درجه نسبت به مرکز تعقیب کند . سرعت target از کند به تند افزایش می یابد . پارامتر مهم این آزمون بهره است . منظور از بهره میزان تطابق حرکت target با حرکت چشم است . هرگونه انقطاع یا دشواری در تعقیب محرک نشانه اختلال مخچه است . الگوهای غیر هنجار این آزمون در بیماریهای چشمی اختلالات مخچه ، ضایعات نورولوژیک و پاتولوژیهای سیستماتیک موثر بر CNS مشاهده میشود .

 

۴- آزمون اپتوکینتیک

در این آزمون نیستاگموس ناشی از محرک تکراری در یک میدان بینایی اندازه گیری میشود از بیمار خواسته میشود که حرکت محرک را طی ۲۰ ثانیه از راست به چپ و ۲۰ ثانیه از چپ به راست دنبال کند . در این آزمون تقارن دامنه پاسخ در طرفین مورد بررسی قرار میگیرد . هرگونه عدم تقارن می تواند نشانه ضایعه یا ضایعات دهلیزی جبران نشده ( محیطی ) باشد .

 

۵- آزمون نگاه خیره Gaze :

در این آزمون بیمار در حالت قایم می نشیند و به یک نقطه ثابت در جهات راست - چپ ، بالا – پایین ، و مرکز خیره میشود . وجود نیستاگموس می تواند نشانه ضایعه محیطی حاد نیستاگموس و الگوی آن به تشخیص منشا ضایعه کمک می کند مثلا نیستاگموس عمودی اساسا نشانه ضایعه مرکزی است اما نیستاگموس افقی می تواند نشانه ضایعه مرکزی یا محیطی باشد . سرکوب نیستاگموس افقی متعاقب gaze معمولا نشانه ضایعه محیطی است .

 

۶- آزمون تکان سر ( Head shaking ) :

در این آزمون نیستاگموس ناشی از تکان دادن سر طی ۲۰ ثانیه مورد بررسی قرار میگیرد . در این آزمون از حرکت دادن سر با فرکانس ۲ هرتز استفاده می شود . ایجاد نیستاگموس در طی این آزمون نشانه ضایعه محیطی یا مرکزی است . در ضایعات محیطی فعال یا جبران نشده نیستاگموس از قانون Ewald تبعیت میکند و جهت آن خلاف سمت ضایعه دیده میباشد . در موارد بازگشت عملکرد دهلیزی ممکن است جهت نیستاگموس در ابتدا خلاف جهت ضایعه و سپس به سمت ضایعه دیده باشد . این موارد را نیستاگموس برگشتی می گویند . در ضایعات مرکزی جهت نیستاگموس چندان قابل پیش بینی نیست اگرچه وجود نیستاگموس غیرطبیعی است ولی ماهیت ضایعه باید در کنار سایر آزمونها تفسیر شود . اگر بیمار دچار هرگونه ناراحتی در ناحیه گردن باشد این آزمون نباید انجام شود .

 

۷- آزمون Dix-Halpike  :

از این آزمون میتوان برای بررسی نیستاگموس و سرگیجه ناشی از BPPV- PC استفاده میگردد . BPPV-PC که شایعترین نوع BPPV است به دلیل کنده شدن ذرات اتولیت در مجرای نیمدایره ای خلفی ایجاد میشود . ارزیابی BPPV-HC ( ذرات سنگ معلق در مجرای نیمدایره ای افقی ) در این آزمون امکان پذیر نیست و با آزمونهای Positional میتوان آنرا بررسی کرد . در این آزمون باید چشمهای  بیمار باز باشد. با اینکه BPPV یک ضایعه محیطی است ولی با Optic fixation سرکوب نیستاگموس اتفاق نمی افتد . در این آزمون نیز اگر بیمار دچار هر گونه ناراحتی در ناحیه گردن یا کمر باشد از انجام آن باید خودداری شود .

۸– آزمونهای وضعیتی Positional :

در این آزمون در شرایط ایستا وضعیت وجود یا عدم وجود نیستاگموس در بیمار بررسی میشود . در این آزمون بیمار در وضعیتهای طاق باز سر و بدن به سمت راست سر و بدن به سمت چپ با Optic fixation و بدون Optic fixation  بررسی میشود .نیستاگموس در این آزمون ها بصورت Geotropic و Ageotropic بیان میشوند . این آزمونها قابلیت تشخیص ضایعات محیطی  مرکزی یا هردو را دارند.نیستاگموس Ageotropic غالبا به ضایعات محیطی نسبت داده می شوند درصورتیکه نیستاگموس Geotropic غالبا در ضایعات CNS استفاده از دارو یا الکل مشاهده میشود . اگر نیستاگموس با Optic fixation سرکوب شود به احتمال زیاد منشا محیطی دارد به استثنای BPPV-HC که همانند BPPV-PC با Optic fixation سرکوب نمیشوند. وجود نیستاگموس وضعیتی عمودی بالا زن یا پایین زن معمولا نشانه ضایعات ساقه مغز میانی یا مخچه است . مدت زمان و نیز دوام یا گذرا بودن آن اطلاعات تشخیصی دیگری را فراهم میکند . نیستاگموس مداوم نشانه ضایعه مرکزی و نیستاگموس گذرا نشانه ضایعه محیطی است .

 

۹- آزمونهای حرارتی :

آزمونهای کالریک غالبا به عنوان مهمترین مجموعه آزمون VNG در نظر گرفته میشود . در این تست با نیستاگموس ایجاد شده احتمالا ضایعه محیطی جهت یابی میشود . محرک بکار رفته در مقایسه با محرک نرمال در طول حرکت سر Nonphysiologic است بطوریکه گوش از یک سمت تحریک میشود و سمت دیگر همزمان مهار میشود . تست کالریک تنها بخش از مجموعه تست است که ارزیابی از عملکرد یکطرفه لابیرنت را فراهم می کند .ولی فقط مجرای نیمدایره ای افقی را بررسی می کند . متدهای اولیه برای irrigation کالریک شامل open loop water   ؛ closed loop water و تحریک با هواست . دمای اب ۴۴ درجه سانتیگراد برای تحریک گرم و ۳۰ درجه سانتیگراد برای تحریک سرد با open loop water  میباشد . در تحریک با هوا اختلاف درجات با دمای بدن در مقایسه با آب بیشتر است . اگر پرده صماخ بیمار پرفوراسیون داشته باشد باید از محرک هوا استفاده شود سر بیمار باید ۳۰ درجه از سطح افق بالاتر باشد . تحریک گرم باعث میشود حرکت کوپولای مجرای نیمدایره ای افقی به سمت آمپول میشود و بر عکس تحریک سرد باعث میشود حرکت کوپولای مجرای نیمدایره ای افقی از کوپولا دور میشود ( Ampullopetal ) . در پاسخ به این حرکت فعالیت سلولهای مویی در کریستا افزایش پیدا میکند و نیستاگموس ایجاد می شود . جهت نیستاگموس از قانون COWS پیروی میکند . یعنی تحریک گرم نیستاگموس در خلاف جهت تحریک شده و تحریک سرد باعث ایجاد نیستاگموس درهمان جهت تحریک شده میشود. اگر گوش مرطوب باشد ممکن است هنگام استفاده از جریان هوای گرم جهت نیستاگموس معکوس شود .

 

 

جهت دانلود فایل PDF مقاله کلیک کنید. دانلود

 

سمعک بهار

اینستاگرام سمعک بهار

سمعک رایگان

error: جهت مشاوره رایگان در زمینه تجویز یا تعویض سمعک با ما تماس بگیرید